Женское здоровье - сложный механизм, в котором происходит сбой при малейшем влиянии внешних и внутренних факторов. Почечная недостаточность при беременности ослабляет и до того перегруженный организм, вызывая его интоксикационное отравление и влияя на развитие плода. Поэтому при появлении первых признаков следует незамедлительно обратиться к специалисту, который проведет диагностический комплекс и назначит подходящее лечение.
Наличие почечной недостаточности при беременности несёт большую угрозу здоровью матери и плода.
Хроническая почечная недостаточность в момент беременности
При патологии этого типа процесс вынашивания ребенка проходит для женщины тяжело, осложнения развиваются с удвоенной частотой. Такое состояние может спровоцировать преждевременную родовую активность, которая потребует использования кесарева сечения. Впоследствии младенцу придется проводить усиленную терапию, чтобы поддержать его здоровье. Беременность при хронической почечной недостаточности (ХПН) проходит спокойно, если форма отклонения не сложная. В противном случае может случиться выкидыш, развиться преждевременная родовая деятельность и большая кровопотеря в процессе родов.
Острая почечная недостаточность и особенности ее развития
Происходит резкое увеличение количества мочевины, мочевой кислоты, что может причинить вред жизни не только плода, но и матери. В первый и последний триместр организм наиболее подвержен осложнению. Острая почечная недостаточность во время беременности (ОПН) может быть спровоцирована следующими факторами:
- не стерильным абортом;
- послеродовой кровопотерей;
- срывом беременности на большом сроке;
- интоксикацией в момент вынашивания ребенка фармпрепаратами;
- токсикозом;
- воспалением почек до зачатия ребенка;
- переливанием крови с другим резус-фактором;
- травматическим влиянием;
- резким скачком веса;
- воспалением мочевика;
- конкрементами в бобовидном органе мочеполовой системы;
- молочницей.
Какие существую формы развития патологии?
Почечная недостаточность при беременности развивается из-за патологий в органе или соседних системах.
Выделяют несколько разновидностей острой почечной недостаточности:
- Пероральная. Спровоцирована плохим кровотоком в почках. Для полного восстановления почечных функций помощь следует предоставить в первые несколько часов.
- Ренальная. Развивается под влиянием патогенных процессов, которые происходят в клетках органа. Своевременно принятые меры помогут остановить деструктивный процесс.
- Постренальная. Первопричиной развития выступают патологии мочевыводящих путей. Проявляется болевым синдромом в поясничном отделе, в запущенных случаях перетекает в две другие формы.
Характерные симптомы для ХПН и ОПН
Острая и хроническая почечная недостаточность в процессе беременности сопровождается:
- полным прекращением выработки урины;
- сокращением вырабатываемой мочи в сутки;
- тянущим болевым синдромом в поясничном отделе;
- уриной темно-коричневого цвета и с кровяными выделениями;
- увеличенным числом белка в моче;
- повышением температурного режима тела;
- повышением артериального давления;
- высокой концентрацией калия и магния;
- нарушением сердечных ритмов.
Насколько велик риск развития осложнений?
Беременность всегда оказывает нагрузку на выделительную систему, а при почечной недостаточности развивается отравление организма из-за ослабления фильтрационной способности. К побочным действиям относят:
- сформировавшиеся тромбы в почечных капиллярах;
- постоянно повышенный уровень артериального давления;
- отечность;
- малокровие;
- кислородное голодание в утробе матери;
- почечную кому;
- летальный исход;
- патологии мочеполовой системы инфекционного характера.
Острая почечная недостаточность (ОПН) является угрожающим жизни осложнением беременности. На долю беременных приходится 15-20% всех случаев ОПН, которая, как правило, осложняет вторую половину беременности или послеродовый период. Острую почечную недостаточность определяют как резкое падение функции почек, сопровождающееся в 80% случаев олигурией. Предложенные критерии для ОПН включают повышение креатинина сыворотки крови по крайней мере на 40 мкмоль/л в сутки. Абсолютным критерием является олигурия - снижение диуреза менее 400 мл/сут.
Причины острой почечной недостаточности при беременности
В 60-е годы XX в. частота ОПН составляла 0,5 на 1000 беременностей, в настоящее время в большинстве стран Европы и США не превышает 1 на 20 000 родов и составляет менее 10% от всех случаев острой почечной недостаточности, хотя в странах Азии эта доля остается высокой - от 15 до 20%. Изменилась и частота летальных исходов от ОПН среди беременных; смертность, достигавшая ранее 56%, снизилась до 10%. Согласно Всемирной организации здравоохранения, основной причиной острой почечной недостаточности (до 40%) в развивающихся странах остается септический аборт (бактериемический и гемолитический шок). Более половины случаев ОПН беременных, кроме септического аборта, связаны с развитием тяжелых форм гестоза (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), профузными акушерскими кровотечениями (преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое маточное кровотечение). В 3-5% случаев ОПН обусловлена гестационным пиелонефритом, в 15- 20% - внутриутробной смертью плода, эмболией околоплодными водами и другими причинами. В 10-15% случаев острая почечная недостаточность наблюдается у женщин в раннем послеродовом периоде (гемолитикоуремический синдром, сепсис, трансфузионные осложнения).
Патогенез
Редкой причиной острой почечной недостаточности, вызванной воспалением почечной ткани при остром пиелонефрите беременных, являются и осложняющие пиелонефрит бактериемический шок, апостематозный нефрит. Бактериемический шок обусловлен назначением антибактериальной терапии при пиелонефрите без предшествующего восстановления пассажа мочи; как правило, вызван грамотрицательной флорой. Острая почечная недостаточность быстро нарастает на фоне коллапса, гипотермии, прекоматозного состояния, нередко присоединяется ДВС-синдром. При этом сосудистый коллапс усугубляется острой надпочечниковой недостаточностью (за счет кровоизлияния в надпочечники), что может привести к острому канальцевому некрозу. В диагностике бактериемического шока важное значение имеет установление окклюзии мочевых путей (конкремент, некротизированный сосочек и т. д.). В этом случае лечение начинают с восстановления оттока мочи с помощью катетера или нефростомы, после чего переходят на антибактериальную терапию. Дополнительным фактором, способствующим ухудшение функции почек, является лекарственная нефротоксичность препаратов.
Для нефропатии беременных более характерна преренальная форма и канальцевый некроз.
Преренальная форма
При преренальной (гиповолемической) острой почечной недостаточности изменения в анализах мочи часто отсутствуют, может быть повышенное число гиалиновых и зернистых цилиндров; характерна олигурия со снижением натрийуреза (концентрация натрия в моче менее 10 ммоль/л), увеличение осмолярности мочи, отношение креатинина мочи к креатинину плазмы свыше 10. Азотовыделительная функция почек относительно сохранена. Восстановлению почечных функций способствует быстрое восполнение объема крови.
Ренальная форма
Острый канальцевый некроз проявляется резкой олигурией и мочевым синдромом (безболевая микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия). Относительная плотность мочи и концентрация в ней креатинина резко снижены, экскреция натрия увеличена. Быстро присоединяется азотемия. При УЗИ размеры почек не уменьшены. Канальцевый некроз чаще полностью или частично обратим.
Постренальная форма
Частота обструкции мочевого тракта, приводящая к острой почечной недостаточности у беременных, страдающих двусторонним нефролитиазом или камнями единственной почки, практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Клиническая картина характеризуется болями в поясничной области и/или макрогематурией, нередко с признаками мочевой инфекции. Предпочтительным диагностическим методом является УЗИ почек, при котором выявляют дилатацию, нередко и камни. Для устранения обструкции используют мочеточниковые стенты, чрескожную нефростомию. К крайне редким причинам ОПН беременных относят сдавление мочеточников увеличенной маткой, что наблюдается при беременности двойней, многоводии.
Описаны случаи острой мочекислой блокады канальцев почек как причин ОПН у беременных (в этих случаях уровень мочевой кислоты в сыворотке крови превышал 700 мкмоль/л). Гидратация, ощелачивание и форсированный диурез с маннитолом способствуют восстановлению почечных функций .
Острая почечная недостаточность у беременных женщин обусловлена заболеваниями, не связанными с беременностью, среди них отмечают острый гломерулонефрит, ХГН, интерстициальный нефрит, волчаночный нефрит, васкулиты, возникновение и обострение которых нередко наблюдается у беременных. В этих ситуациях иногда используют биопсию почек для уточнения диагноза и выбора терапевтической тактики лечения.
Лечение острой почечной недостаточности при беременности
- Прежде всего необходимо исключить наличие скрытого маточного кровотечения, являющегося триггерным или провоцирующим фактором ОПН, устранить гемодинамические нарушения с учетом патофизиологических механизмов, выявить причину и решить вопрос о показаниях к немедленному родоразрешению.
- При достаточном гестационном сроке (свыше 30-34 нед) рекомендуется быстрое родоразрешение, позволяющее исключить замедление роста или внутриутробную смерть плода и улучшающее дальнейший прогноз для матери.
- При развитии преэклампсии, HELLP-синдрома вне зависимости от гестационного возраста плода единственным средством, предотвращающим прогрессирование заболевания, приводящего к смерти матери, является родоразрешение. В ситуациях, не угрожающих жизни матери, возможно продолжение беременности .
- При преренальной острой почечной недостаточности у беременной женщины необходимо прежде всего ликвидировать гиповолемию - восстановить внутрисосудистый объем жидкости путем вливания изотонического раствора хлорида натрия, плазмы, крупномолекулярных декстранов, альбумина; устранить водно-электролитные нарушения, гипопротеинемию. Не использовать препараты, которые могут поддерживать гиповолемию (диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты).
- При остром канальцевом некрозе беременных лечение направлено на борьбу с ишемией (восстановление кровоснабжения почек), поддержание баланса жидкости и электролитов, ликвидацию инфекции. При отсутствии эффекта допустимо проведение гемодиализа, перитонеального диализа. Рекомендуется осуществлять такой режим диализа, при котором уровень мочевины крови не превышает 20 ммоль/л и не нарушается маточно-плацентарное кровообращение.
- На ранней стадии кортикального некроза используют терапию, включающую антикоагулянты (гепарин, антитромбин III), антиагреганты (курантил), обменные переливания нативной или свежезамороженной плазмы. При отсутствии эффекта применяют гемодиализ.
- При развитии обструктивной ОПН необходимы восстановление пассажа мочи, по показаниям - массивная антибактериальная, детоксикационная терапия (гестационном пиелонефрите), борьба с сосудистой недостаточностью при осложнении бактериемическим шоком.
Острая почечная недостаточность - острое нарушение выделительной функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.
Эпидемиология
Частота острой почечной недостаточности широко варьирует в разных странах, в среднем на 1 млн. взрослого населения в течение одного года приходится от 30 до 60 случаев острой почечной недостаточности. Из них у 5-6% развивается хроническая почечная недостаточность, требующая постоянного лечения программным гемодиализом. Акушерско-гинекологические причины острой почечной недостаточности составляют 15-20% среди всех возможных этиологических факторов возникновения данной патологии. За последние годы отмечено снижение частоты острой почечной недостаточности в акушерско-гинекологической практике. Это связано с уменьшением числа септических осложнений, кровотечений, с ранней диагностикой и комплексным лечением преэклампсии, улучшением гигиены беременной.
Этиология и патогенез
Острая почечная недостаточность - клиническое состояние, которое развивается всегда быстро, в течение нескольких часов или дней, при двустороннем поражении обеих почек или единственной почки.
При акушерской патологии выделяют следующие причины острой почечной недостаточности:
- не связанные непосредственно с беременностью (сепсис при инфекционных заболеваниях, др.);
- связанные с беременностью (уменьшение объема крови при неукротимой рвоте беременных, эклампсия, отслойка плаценты и маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода и эмболия околоплодными водами);
- послеродовая острая почечная недостаточность, в основе которой лежит тромботическая микроангиопатия с избирательным поражением почек.
Полиэтиологичность данной патологии определяет наличие различных патогенетических механизмов.
В основе механизма развития острой почечной недостаточности лежит ишемия почки. Уменьшение почечного кровотока ведет к острым тубулярным изменениям. Нарушение процессов реабсорбции приводит к усиленному поступлению натрия в область macula densa и стимулирует продукцию ренина, который вызывает и поддерживает спазм приводящих артериол с перераспределением почечного кровотока. Шунтирование крови через юкстагломерулярную систему со снижением давления в гломерулярных афферентных артериолах ниже 6070 мм рт.ст. является причиной ишемии коркового слоя, индуцирует выброс ка-техоламинов, активирует ренин-ангиотензиновую систему с выработкой ренина, антидиуретического гормона. Тяжелая ишемия наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев вызывает некроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубулярного некроза. Ишемическое поражение почечных канальцев при острой почечной недостаточности часто усугубляется их одновременным прямым токсическим повреждением, вызванным эндотоксинами.
Клиническая картина
Различают три варианта клинического течения острой почечной недостаточности:
- острая почечная недостаточность «чистая» острая поченая недостаточность.
У этих больных, как правило, своевременно выполнены акушерское пособие или операция и уровень кровопотери невысок. К моменту поступления в специализированный стационар акушерско-гинекологический аспект заболевания отходит на второй план. В клинической картине преобладает собственно синдром уремии, выраженность которого зависит от давности заболевания;
- острая почечная недостаточность на фоне сепсиса. Симптоматика сепсиса, протекающего обычно с поражением печени и ДВС-синдромом, накладывается на уремический фон, взаимоусиливая патологические проявления;
- острая почечная недостаточность на фоне экзогенного отравления. К полиморфной картине острой почечной недостаточности и генитального сепсиса добавляются симптомы экзогенной интоксикации, зависящие от метода введения токсина (поражение желудочно-кишечного тракта, признаки токсического гепатита, печеночная недостаточность).
При втором и третьем вариантах клиническое течение острой почечной недостаточности имеет наиболее тяжелый характер и отмечается наибольшая летальность.
Диагностика
Анамнез
В акушерско-гинекологической практике особое место занимает постренальная анурия, ранняя диагностика которой позволяет избежать серьезных, часто летальных последствий. В частности, постренальная острая почечная недостаточность может развиться при перевязке обоих мочеточников, у больных раком шейки матки, тела матки или яичников при вовлечении в опухолевый процесс обоих мочеточников. В клинической картине имеют место жалобы на боли в поясничной области. Для исключения опухолевого процесса в полости малого таза производят бимануальное вагинальное и ректальное исследования.
В перечень обследования входят:
- ультразвуковое исследование мочевого пузыря;
- катетеризация мочевого пузыря;
- МР-обзорная урография;
- биопсия почки;
- цистоскопия;
- сцинтиграфия.
Лабораторные исследования включают:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;
- показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока.
Дифференциальная диагностика
При обследовании больных с олигоанурией необходимо отличить это состояние от острой задержки мочеиспускания. Для этого проводят УЗ-исследование или катетеризацию мочевого пузыря. При анурии мочевой пузырь пуст. Данные методы обследования позволяют также диагностировать разрыв мочевого пузыря, особенно при сочетанной травме. При преренальной острой почечной недостаточности в моче снижены содержания натрия и хлора, а отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности почек (при ренальной острой почечной недостаточности наблюдается обратное соотношение). Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной острой почечной недостаточности составляет менее 1, при ренальной - равен 2.
На заключительных этапах проводится биопсия почки. Она показана при затянувшемся течении анурии, при острой почечной недостаточности неясной этиологии, при подозрении на лекарственный острый тубулоинтерстициальный нефрит, при острой почечной недостаточности, ассоциированной с гломерулонефритом или системным васкулитом.
Консультация других специалистов
Наблюдение беременной проводят совместно с урологом. Показаны консультации терапевта, нефролога и хирурга.
Лечение
Цель лечения
Нормализация работы почек, борьба с тяжелыми органными осложнениями.
Показания к госпитализации
При подозрении на острую почечную недостаточность наблюдение и лечение проводится только в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение
Выполнение общих рекомендаций по питанию: соблюдение диеты с пониженным содержанием белка и калия, с калорийностью пищи не менее 15002000 ккал/сут. При невозможности приема пищи показано сбалансированное парентеральное питание, включающее воду, аминокислоты, жиры, углеводы, минералы и витамины. Суточное введение жидкости должно превышать все ее потери с мочой, рвотой, диареей на 400 мл.При постренальной острой почечной недостаточности главной задачей является устранение обструкции мочевыводящих путей и восстановление пассажа мочи эндоскопическими или хирургическими методами (катетеризация мочеточников, нефростомия, снятие лигатуры с мочеточника, уретероцистоанастомоз и др.).
Медикаментозное лечение
Инфузионная терапия:
- восстановление эффективного объема внеклеточной жидкости с коррекцией дегидратации и гиповолемии, ликвидацией дефицита натрия;
- борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью с увеличением сердечного выброса противошоковыми методами;
- увеличение почечного кровотока с устранением почечной вазоконстрикции, нормализацией функции ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы.
При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику путем использования больших доз стероидов, крупномолекулярных декстранов, плазмы, растворов альбумина, крахмала. Улучшение почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто кардиотропными средствами. При гипонатриемии и дегидратации вводят солевые растворы. Вся инфузионно-трансфузионная терапия проводится под тщательным контролем показателей диуреза и центрального венозного давления.
В первые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии, после стабилизации артериального давления и ликвидации гиповолемии, показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом вводят фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг/час) с допамином (3-6 мкг/кг) в течение 6-24 час. При остром канальцевом некрозе, преэклампсии введение осмотических диуретиков противопоказано. При развитии острой почечной недостаточности на фоне сепсиса, острого пиелонефрита проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия на фоне экстракорпоральной детоксикации.
Показаниями к гемодиализу служат: продолжающаяся анурия, прогрессивное ухудшение состояния, нарастание азотемии, гиперкалиемии (более 66,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратации. При одном и том же уровне азотемии тактика может быть различной при разных формах острой почечной недостаточности.
Сроки и методы родоразрешения
Родоразрешение в экстренном порядке по жизненным показаниям со стороны матери.
Оценка эффективности лечения
Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при острой почечной недостаточности остается высокой и достигает 20% при акушерско-гинекологической патологии, 50% - при лекарственных поражениях, 70% - после травм и хирургических вмешательств и 80-100% - при полиорганной недостаточности. Среди исходов наиболее частым является полное (в 35-40% случаев) или частичное выздоровление (в 10-15%). Почти также часто наблюдается летальный исход - в 40-45%. Переход в хроническую почечную недостаточность наблюдается редко (в 1-3% случаев). Часто острой почечной недостаточности осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, которые в последующем также могут привести к хронической почечной недостаточности.
Профилактика
Своевременное выявление начальных признаков нарушения работы почек и госпитализация в профильный стационар. Лечение осложнений беременности.
Прогноз
Прогноз для матери и плода при отсутствии своевременно начатого лечения, несомненно, неблагоприятен. Женщины, перенесшие острую почечную недостаточностm, нуждаются в тщательном амбулаторном наблюдении и проведении предгравидарной подготовки при планировании беременности.
Возможность вынашивания беременности зависит от степени восстановления функций почек. Беременность можно разрешать пациенткам с полностью восстановившейся функцией почек или с незначительными их дефектами (выявляемыми с помощью изотопной ренографии или сдвигами в энзимограммах), а также женщинам, перенесшим острую почечную недостаточность более 2 лет назад. Пролонгирование беременности разрешается при отсутствии нарушений функции почек в I триместре беременности. Пациенткам, перенесшим тяжелые формы острой почечной недостаточности, с не восстановившейся после перенесенной острой почечной недостаточности функцией почек, беременность противопоказана.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность - симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов в результате какого-либо прогрессирующего заболевания почек и характеризующийся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющийся главным образом снижением выделительной функции почек.
Эпидемиология
Частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения с ежегодным увеличением на 10-15%. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности развивается через 10 лет в 85,2% случаев при хроническом гломерулонефрите.
Этиология и патогенез
Этиологические факторы хронической почечной недостаточности разнообразны. К основным причинам относятся:
- заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);
- диффузные болезни соединительной ткани, протекающие с поражением почек;
- болезни обмена веществ;
- врожденные заболевания почек;
- первичные поражения сосудов;
- обструктивные нефропатии.
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, морфологические изменения в почках при хронической почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластиче-ских процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью, гипертрофии оставшихся нефронов. Адаптационным механизмом поддержания скорости клубочковой фильтрации на необходимом уровне является повышение нагрузки на оставшиеся нефроны, которые гипертрофируются. В последних развивается гиперфильтрация, еще больше усугубляющая их структурные изменения.Клиническая картина
Возможно бессимптомное течение хронической почечной недостаточности, но гораздо чаще наблюдается развернутая клиника уремии. Выделяют 4 стадии хронической почечной недостаточности.
I стадия - доклиническая (латентная) почечная недостаточность, характеризуется снижением СКФ до 50-60 мл/мин. Клинических проявлений может не быть. Иногда выявляются минимальные клинические симптомы в виде слабости, быстрой утомляемости, сухости во рту, снижения аппетита, нарушения сна, иногда жажды. Показатели азотистого обмена остаются нормальными, но при функциональных пробах можно обнаружить снижение секреторной активности канальцев, изменение фосфорно-кальциевого обмена, периодическую про-теинурию, увеличение экскреции сахаров, дизаминоацидурию. При проведении пробы Зимницкого имеет место гипоизостенурия (относительная плотность мочи - меньше 1018).
II стадия - компенсированная, при которой скорость клубочковой фильтрации снижается до 49-30 мл/мин. Описанные выше симптомы носят более стойкий характер. Показатели азотемии - нормальные или находятся на верхней границе нормы. Суточное количество мочи увеличивается до 2-2,5 л в результате нарушения канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возможны умеренно выраженные электролитные нарушения за счет повышения экскреции натрия, изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием признаков остеодистрофии. Отмечается умеренно выраженная нормохромная анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение скорости оседания эритроцитов.
III стадия - интермиттирующая, наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29-15 мл/мин. При этом имеют место стойкая азотемия (повышение уровней мочевины до 8-20 ммоль/л и креатинина до 0,2-0,5 мкмоль/л), выраженные нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Для этой стадии характерна более выраженная клиническая картина с вышеописанными жалобами. Отмечаются периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного заболевания, перенесенными интеркуррентными заболеваниями, оперативными вмешательствами и др., и улучшения - после проведенной адекватной терапии.
IV стадия - терминальная, обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы почек, скорость клубочковой фильтрации снижается до 14-5 мл/мин и ниже, характеризуется необратимостью изменений в почках. Клиническая картина соответствует уремической интоксикации, наступившей независимо от этиологического фактора.
Диагностика
Анамнез
При анализе анамнестических данных обращают внимание на длительность и характер течения заболевания почек, наличие или отсутствие артериальной ги-пертензии, оперативных вмешательств.
Инструментальные исследования
Диагностика хронической почечной недостаточности проводится одновременно с выявлением заболевания почек. Проводят клинические и биохимические анализы крови, мочи, УЗ-исследования, экскреторную урографию, используют методы, помогающие определить эффективный почечный кровоток, оценить клубочковую фильтрацию и состояние канальцевой секреции.
Клубочковая фильтрация снижается параллельно прогрессированию нефросклероза и позволяет установить степень тяжести хронической почечной недостаточности и показания к применению и дозировке лекарственных средств. Достоверное определение стадии хронической почечной недостаточности возможно только при условии ликвидации активного воспалительного процесса в почках и восстановления пассажа мочи.
Рекомендованный объем исследования:
- ультразвуковое исследование почек;
- допплерография сосудов почки;
- магнитно-резонансная томография;
- МР-обзорная урография;
- ретроградная уретеропиелография;
- биопсия почки вне беременности;
- почечная ангиография, или нефрография;
- сцинтиграфия.
Из лабораторных методов используют:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- гемостазиограмма
- общий анализ мочи;
- проба Реберга;
- проба Зимницкого;
- микробиологическое исследование мочи;
Дифференциальная диагностика
Показатель диуреза может служить дифференциальной диагностикой острой и хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность начинается с уменьшения количества мочи (олигоанурии), при хронической почечной недостаточности имеется период полиурии с последующим уменьшением диуреза. Появление полиурии вслед за стадией олигоанурии свидетельствует в пользу острого процесса; отсутствие прироста суточного диуреза - в пользу хронической почечной недостаточности. В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Во время беременности хронический гломерулонефрит с хронической почечной недостаточностью может быть начальным проявлением системной красной волчанки.
При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, показателей липидемии и креатинемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой.
Возможности скрининга для выявления заболевания
Скрининг пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, является трудной задачей, за исключением очевидных случаев семейных заболеваний (кистозных заболеваний почек) или известных системных заболеваний (диабет), которые приводят к почечной недостаточности. Обязательное назначение общего анализа мочи при первом посещении. Выявление протеинурии или микроскопической гематурии позволяет заподозрить возможное заболевание почек.
Лечение
Цель лечения
Купирование и профилактика тяжелых органных осложнений.
Показания к госпитализации
При подозрении на хроническую почечную недостаточность наблюдение и лечение беременной проводится только в условиях стационара.
Немедикаментозное лечение
Основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью наряду с трансплантацией почки остается хронический (программный) гемодиализ.
Медикаментозное лечение
Препаратами выбора для лечения артериальной гипертензии являются ингибиторы и истинные блокаторы рецепторов к ангиотензину (АТ-II) - БРА. Доказано, что длительное применение этих препаратов тормозит прогрессирова-ние ХПН. Применяют также блокаторы кальциевых каналов, которые целесообразно комбинировать с ингибиторами или БРА, а также селективные β-адреноблокаторы, центральные и периферические вазодилататоры, калийсберегающие салуретики. Для коррекции анемии применяют железосодержащие препараты. Предпочтение отдают препаратам сульфатного или фумаратного железа, хорошо всасывающимся в кишечнике. Прием препаратов железа совмещают с использованием витаминных добавок (обязательных для больных на гемодиализе). Для лечения анемического синдрома используют также человеческий рекомбинантный эритропоэтин в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой.
Выбор срока и метода родоразрешения
При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности часты и тяжелы осложнения беременности и родов для женщин и плода, поэтому беременность при этой стадии хронической почечной недостаточности противопоказана. Беременным с начальными стадиями хронической почечной недостаточности следует предохраняться от беременности, используя внутриматочные контрацептивы, использование которых не вызывает обострения заболевания, инфекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений. В случае отказа пациентки от прерывания беременности, срок и метод родо-разрешения определяется в зависимости от стадии заболевания врачом акушером - гинекологом и нефрологом.
Оценка эффективности лечения
Оценивают по отсутствию акушерских и соматических осложнений.
Профилактика
Раннее выявление и лечение заболеваний, способствующих развитию хронической почечной недостаточности.
Прогноз
У женщин с хронической почечной недостаточностью беременность и роды относятся к группе высокого риска по развитию осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Осложнения беременности выявляются в 47% случаев, благополучный акушерский исход наблюдается в 90%, однако при присоединении преэклампсии до 28 нед. благополучный акушерский исход отмечается лишь в 59% случаев. После родоразрешения ухудшение почечной функции выявлено у каждой 4-й женщины, а если имело место присоединение преэклампсии до 28 нед., то ухудшение функции почек после родов происходит в 71% случаев.Учитывая ухудшение функции почек в послеродовом периоде, сомнительный прогноз для жизни, беременность таким пациенткам противопоказана.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся, главным образом, снижением выделительной функции почек.ХПН - сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает, главным образом, клубочковую или канальцевую часть нефрона. Поэтому различают ХПН преимущественно клубочкового типа, для которой свойственна прежде всего гиперкреатининемия, и ХПН канальцевого типа, проявляющуюся вначале гипостенурией.
Почка обладает большими компенсаторными возможностями. Гибель даже 50% нефронов может не сопровождаться клиническими проявлениями, и только при падении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин. (соответствует снижению количества нефронов до 30%) начинается задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их уровня в сыворотке крови. Некоторые нефрологи считают, что только с этого момента можно говорить о развитии у больных ХПН. Распространение понятия ХПН на более ранние фазы почечного заболевания нецелесообразно .
6.1. Этиопатогенез хронической почечной недостаточности
До сих пор нет ясного представления о характере веществ, являющихся причиной уремии. Креатинин и мочевина не вызывают уремическую интоксикацию в эксперименте на животных. Токсичным является увеличение концентрации ионов калия в крови, так как гиперкалиемия ведет к нарушению ритма сердца. Полагают, что уремическими токсинами является большая группа среднемолекулярных веществ (молекулярная масса - 500-5000 дальтон); ее составляют почти все полипептиды, осуществляющие гормональную регуляцию в организме, витамин В12 и др. У больных ХПН содержание таких веществ повышено, при улучшении их состояния количество средних молекул в крови уменьшается. Вероятно, имеется несколько веществ, являющихся уремическими токсинами.
ХПН чаще всего развивается при хроническом и подостром гломерулонефрите (на долю которого приходится 40% больных ХПН), хроническом пиелонефрите (32%), поликистозе и амилоидозе почек, лекарственном интерстициальном нефрите, туберкулезе почек и целом ряде заболеваний, при которых почки вовлекаются в патологический процесс вторично, но поражение их настолько существенно, что ведет к ХПН. Имеются в виду септический эндокардит, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Гудпасчера), нефросклероз при сахарном диабете, гиперкортицизм, гипернефрома, гемолитические анемии, гемобластозы (лейкозы). Все эти болезни встречаются у беременных, и их следует иметь в виду, если при обследовании беременной женщины выявляется XПН.
В ряде случаев у беременной женщины бывает трудно определить причину ХПН, если в анамнезе нет указаний на одну из упомянутых выше болезней. Прежде всего нужно заподозрить скрыто протекающее, нераспознанное поражение почек, в том числе при гестозе, развившемся в последние недели беременности и в родах. Отсутствие патологических симптомов при регулярном обследовании женщин в период беременности и нормальные анализы мочи до нее не исключают скрыто протекающего заболевания почек. Особенно "коварен" в этом отношении хронический пиелонефрит, способный протекать под видом гестоза с ХПН. Если женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение у нее артериальной гипертензии или изолированного мочевого синдрома не даст возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз "нефропатия беременных".
В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нефропатии.
В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин. Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.
При всех указанных вариантах скрытой почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатининемии. Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой "остаточной" протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания.
Почечная недостаточность является серьезной патологией, способной повлиять на общее состояние женщины и развитие плода. Как правило, у 20% женщин с подобным диагнозом наблюдаются осложнения беременности после второго триместра и в послеродовом восстановлении. Беременность не усугубляет патогенез инфекционных почечных заболеваний, однако, осложнения могут наступить при неконтролируемом процессе гипертензии. В этой статье мы расскажем, как влияет почечная недостаточность при беременности на организм женщины и плода. Разберем симптоматику и методы лечения.
Характеристика заболевания
Почечная недостаточность оказывает негативное воздействие на организм, а именно, с таким диагнозом теряется возможность почек нормальной выработки и выделения мочи, а также выводить лишние и токсические вещества из организма. В зависимости от формы патологии, данная возможность может быть утрачена или нарушена частично, что влечет за собой сложные и негативные последствия для здоровья. Нарушение азотного, водного и других важных внутренних обменов приводят к отказу жизненно важных систем, и как следствие, здоровье больного значительно ухудшается. В медицине данная патология делится на два вида:
- Острая форма - проявляется вследствие сильного ожога, перелома, геморрагического шока, токсического воздействия ядов и вредных веществ, нарушения прохождения мочеточных каналов, инфекционных заболеваний почек пиелонефрит и нефрит. Резкое ухудшение работы почек, вследствие чего наступает полное либо частичное нарушение азотистого обмена.
- Хроническая форма - проявляется вследствие перенесенных почечных заболеваний и гибели нефронов. Патология характеризуется ухудшением функциональности, работоспособности и общего состояние всей почечной системы и здоровья.
Диагноз ХПН устанавливают при условии, что у пациента более трех месяцев наблюдаются следующие нарушения почек и системы:
- повреждение органа с нарушением функциональности, строения, определяется отклонение при помощи диагностирования;
- скорость фильтрации уменьшается до уровня 60 мл за 1 минуту в комплексе с почками и без них.
Формы острой патологии почек
- перенальная форма - образуется вследствие нарушения кровообращения в почках, при своевременно оказанной помощи больному функция почек восстанавливается и начинает работать в обычном режиме;
- ренальная форма - образуется вследствие повреждения клеток органа и их дисфункции, спровоцировать их повреждение могут антибиотики, интоксикация тяжелыми металлами;
- постреанльная форма - образуется вследствие различных заболеваний, блокирующих мочеиспускательную систему или конкременты.
Причины образования ХПН
Хроническая почечная недостаточность достаточно сложная форма заболевания почек, которая требует постоянного лечения и проведения ряда профилактических мероприятий по предотвращению негативных последствий. Если игнорировать рекомендации лечащего врача и не соблюдать терапию, ХПН перерастает в отказ почек и нефросклероз. Причины, по которым образуется хроническая почечная недостаточность:
- патология почек: хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, туберкулез почек, поликистоз почек, рак органа и нефрлитиаз;
- заболевания мочевыводящих каналов:
- стриктура уретры, мочекаменная болезнь;
- сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз, артериальная гипертензия, ангиосклероз почечных сосудов;
- эндокринные заболевания: сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой;
- системные патологии: васкулит геморрагический, амилоидоз почек.
Симптоматика заболевания почек
Стадия почечной недостаточности, симптомы и общее состояние напрямую зависит от характера и морфологии заболевания. Первые симптомы заболевания проявляются в анемии, химического содержания азотистых и калиевых веществ, а также с увеличения или уменьшения объема мочеиспусканий в сутки. Симптомы патологии следующие:
- Изменение внешнего вида из-за нарушения клубочковой фильтрации, вследствие анемии меняется цвет кожи, она становится бледной и болезненной, появляется сухость, снижается упругость. Также могут появляться спонтанные кровоизлияния, зуд. Из-за нарушения функции почек появляется отечность, одутлость, мышечная масса теряет свою упругость и становится дряблой;
- Нарушение нервной системы. Данный симптом проявляется в нарушении сна, появлении апатии, ухудшается память, образование расстройства конечностей;
- Нарушение мочеиспускательной системы, проявляется в виде резкого увеличения объема мочи, со временем объем уменьшаться и может вообще исчезнуть;
- Нарушение водно-солевого баланса в организме, проявляется в постоянной жажде, сухости в ротовой полости, нарушается дыхание, появляется аритмия, учащается сердцебиение, больной чувствует недомогание, слабость;
- Повышенный уровень выработки паратгормона, вследствие чего уровень фосфора преобладает над кальцием в крови, где происходит размягчение костной ткани и образование переломов;
- Нарушение азотистого баланса, приводит к образованию аммиачного привкуса во рту, поражает тонкую и толстую кишку с сильными болевыми приступами;
- Нарушение сердечно-сосудистой системы, проявляется в виде увеличения артериального давления, поражением сердца, сердечного ритма, появляется одышка, отечность конечностей, печень увеличивается в размерах, может возникнуть острая сердечная недостаточность и наступить летальный исход;
- Нарушение кровяной системы, проявляется в недостаточной выработке почками эритропоэтина.
Нарушение пищеварительной системы, проявляется в виде уменьшения аппетита, приступах тошноты и сильной рвоты, воспалением слюнных желез.
Беременность и патология почек
Почечная недостаточность и беременность значительно увеличивает нагрузку на всю почечную систему женщины. При ХПН беременность значительно ухудшает морфологию заболевания и влечет за собою ее прогрессирование. Причины осложнений:
- в период беременности сильный кровоток увеличивает и стимулирует напряжение почечных клубков, часть из которых отмирает;
- нарушается процесс нормального всасывания почечными канальцами соли, в результате чего белок распадается в больших объемах, а его частицы токсичны для почечной ткани;
- за счет увеличения работы свертывающей кровяной системы образуются небольшие тромбы в почечных капиллярах;
- увеличивается артериальная гипертензия, вследствие чего наступает некроз почек.
В период ухудшения процесса фильтрации почками уровень креатинина увеличивается, что усложняет условия и протекание беременности, а вынашивание плода становится неблагоприятным. Осложнения при ХПН для беременной:
- нефротический синдром с образованием сильной отечности;
- артериальная гипертензия;
- сложная форма анемии;
- задержка и пороки в развитии плода;
- невозможность выносить плод, преждевременные роды;
- инфекционные патологии мочевыделительной системы.
Методика лечения заболевания при беременности
Для предотвращения образования негативных последствий и устранения осложнений при почечной недостаточности у беременных выполняют следующее:
- устраняют внематочные кровотечения и гемодинамические нарушения;
- при нормальном гистационном сроке выполняют быстрое родоразрешение, для избежания мертворождения и остановки роста плода;
- в период перенальной ОПН следует восстановить внутрисосудистый объем жидкости, восстановление выполняется вводом зотонического раствора хлорида натрия;
- лечение острого канальцевого некроза направлено на устранение ишемии и инфекции, поддержание жидкостного баланса и восстановление кровоснабжения органа;
- раннюю стадию кортикального некроза устраняют антикоагулянтной терапией, если результат отсутствует, применяют гемодиализ;
- в процессе развития обструктивной острой почечной недостаточностью выполняют детоксикационную и антибактериальную терапии.
Почечная недостаточность и беременность - сложный процесс, требующий постоянного контроля и наблюдения специалистов. При своевременном наблюдении специалистами и выполнении рекомендаций, возможен положительный результат в вынашивании плода.